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          小鼓包藏著大隱患 聽醫界權威唐健雄聊疝病
          發布日期:
          2020-07-01
          瀏覽次數:
          來源:中國企業報

          肚子鼓包生了疝氣,不疼不癢是不是就不用治?中國人總是“忍”字當頭,孰不知忍一時卻埋下大危機。從事外科專業38年并在疝與腹壁外科領域從業23年的唐健雄教授,是復旦大學附屬華東醫院普外科主任,疝與腹壁外科治療和培訓中心主任,中華醫學會外科學分會常委兼疝與腹壁外科學組組長,中國醫師協會外科醫師分會疝和腹壁外科醫師委員會副主任委員,也是《中華疝和腹壁外科雜志》總編輯。作為疝和腹壁外科領域的學科帶頭人,重量級權威人物,唐健雄教授近日接受《中國企業報》采訪,就疝氣的那些事進行講解,為大家科普疝病常識。

          小鼓包藏著大隱患 聽醫界權威唐健雄聊疝病

          復旦大學附屬華東醫院普外科主任 唐健雄教授

          中國企業報:您能否為我們講解下疝病的臨床癥狀有哪些,普通人如何自我判斷?

          唐健雄:疝病是一個總的疾病,疝在人體各個部位也會發生,比如說胸腔可能有膈疝,腹腔內部還有食道裂孔疝、網膜疝等等。這里我要談的問題主要是發生在腹壁上的疝,通常外科專業稱之為腹外疝。腹外疝有多種類型,其中發病率最高的疝是腹股溝疝,占整個腹外疝的90%。我曾經在2001年—2002年做過一個上海地區成人腹股溝疝的流行病學調查,結果顯示18歲以上人群總的腹股溝疝發病率是3.6。根據我們現有人口比例,每年應該有四五百萬的新發病人,患病人數非常之多。

          對于成人患者來說,發現腹股溝疝是非常容易的,早期患者會感到大腿根部的腹股溝區域不舒服或疼痛,運動的時候不適和疼痛癥狀會加劇,同時會發現鼓出來一塊,出現這樣的鼓包,基本上就能夠明確是腹股溝疝。

          腹股溝疝有三個比較典型的癥狀:第一點,病人可能會描述這個鼓包很奇怪,一站起來就會有鼓包突出,一躺下鼓包就消失了。當咳嗽或者走路、運動的時候也可能出現,這是腹股溝疝的典型表現。平臥時腹腔內的壓力降低,鼓包內的臟器(如小腸、大網膜等)回復進腹腔,這樣鼓包就會消失。第二點是鼓包有大小差異,并逐步發展。剛開始的時候可能像一個鵪鶉蛋大小,逐步發展就會像雞蛋那么大,有時候像拳頭這么大,我看見最大的疝,像一個籃球這么大。第三點,隨著病情進一步發展,鼓包即使在平躺后也不會消失,并會變硬,病人會感到腹部的不適和疼痛越來越嚴重,并會影響到日常生活,也會產生心理陰影。

          中國企業報:疝的致病原理是什么,是怎么導致的?

          唐健雄:目前為止,我們研究疝的致病原因是腹壁筋膜的薄弱退化。舉一個比較通俗的例子,就像一個橡皮筋,新的皮筋一拉一松都能回位,隨著時間的推移,橡膠老化,拉伸了以后,它不能完全復位,且越拉越長。筋膜退化也像皮筋,越來越松,越來越薄。

          實際上是筋膜的薄弱造成了疝的發生,我們可以說它是一種疾病,還可以說是人體組織的退化。說得再專業一些的話,到底什么原因引起退化?筋膜是由膠原纖維構成的,膠原代謝失調、退化是造成疝的主要原因。筋膜當中有I型III型的膠原纖維,有些人群III型膠原纖維比例高一些,生疝的比例相對來說較低,可能有一部分人群I型的膠原比例比較高,生疝的比例就比較高。 另外,青壯年群體健康的膠原纖維比較多,腹股溝疝有兩個人群發病率比較高——小兒與老人,小孩由于腹橫筋膜還沒有完全發育好,容易生疝。隨著年齡增長,逐步發育,筋膜越來越牢,5歲到60歲,不容易生疝,60歲以后筋膜慢慢退化,又容易生疝了,60歲以上人群的發病率比平均發病率要高出10倍。

          中國企業報:得了腹股溝疝為什么一定要治療?治療的目的是什么?

          唐健雄:腹股溝疝一般情況下不會影響健康,也不會致命,但還是需要對疝進行及時治療。

          第一點,它會影響人的生活質量,肚子上鼓一個包,首先心理上就有壓力。做事情的時候不敢用力,一用力,鼓得就更厲害,還有不舒服和疼痛,不得已需要多躺臥,這對生活質量造成很不利的影響。我們對腹股溝疝治療的首要目標,就是要提高患者的生活質量。

          第二點,腹股溝疝可能會產生嚴重的并發癥——嵌頓、絞窄。所謂嵌頓,打個比方就像戴戒指一樣,啪!帶進去蠻好,但是如果手指突然腫了,戒指就卡住拔不出來,手指就會發生腫脹、淤血,這就是絞窄。疝,也是同樣原理,就像肚子上有個洞,腹部的臟器通過洞跑到腹壁外面來,所以鼓了一個包。當人做出大幅度動作,打球,或者搬重物,突然產生爆發力,腹腔內壓力瞬間增高,會有大量的臟器通過這個洞突出來,一下子不能回去。然后洞口就會把臟器卡住,越卡越緊,將會造成腸壞死穿孔,產生腹膜炎。這在高齡的患者當中比例相當高,但我們并不知道并發癥的確切發生比率,實際上我們觀察下來,高齡患者發生并發癥的情況很多,甚至嚴重到危及生命。

          美國有3億多人口,每年80萬例的腹股溝疝手術。我們國家有14億人口,每年腹股溝疝的手術量超過100萬,按比率看,還有大量病人沒有進行治療。

          中國企業報:腹股溝疝應該如何治療呢?

          唐健雄:現在唯一能夠治愈腹股溝疝,或者說疝病的方法,就是手術。當然大家也看到用疝托,還有打硬化劑,以及中醫中藥的治療。戴疝托只能臨時解決問題,僅適用于一些身體不好無法手術的患者。打硬化劑,有很多并發癥,同時治療效果非常差。中醫治療對腹股溝疝目前沒有證據表明是有效果的。所以治療的方法很簡單,唯一的方法就是通過手術來治愈。

          小鼓包藏著大隱患 聽醫界權威唐健雄聊疝病

          中國企業報:采用補片材料治療腹股溝疝,在國內是從什么時候開始的?普及治療從什么時候開始?

          唐健雄:應用補片治療疝,國際上是1986年,美國一位著名的外科醫生李金斯坦發表了一篇文章,正式提出無張力疝修補的技術。在上世紀90年代以前,我們國家一直沿用1884年意大利醫生巴西尼的手術方法,用縫線把組織縫合起來修復疝。這個方法對成人腹股溝疝的治療有效率達到了70%以上,1986年應用無張力疝修補技術以后,把治愈率提高到了99%,這是一個里程碑式的發展。?

          大約1988年,我的老師曾經用尼龍補片治療過腹股溝疝,這是我第一次看到用補片來治療疝。90年代初,我國著名外科醫生黎介壽院士把無張力技術介紹到中國。真正開始大規模推廣用補片修復治療腹股溝疝是在1997年,非常有幸我也是該技術積極的推廣人之一。23年的時間,我們國家的疝和腹壁外科發展迅速,手術方式有開放手術和腹腔鏡手術。修復材料——補片,除了合成的不可降解的補片,還有可降解的生物補片。目前,我國自主知識產權的創新產品,生物可降解再生補片,促進組織再生修復,使得疝修補手術有了更快速的發展。

          我可以非常驕傲地舉一個例子,國際著名的外科雜志《柳葉刀》2018年發表了一篇文章,對全球196個國家的成人腹股溝疝可及性醫療(所謂可及性醫療,就是說老百姓生病后,能夠得到很好的治療)進行了評價,中國得了滿分100分。說明廣大老百姓能夠得到很好治療,我們國家治療疝病的工作非常出色,這和全國廣大外科醫生的努力是分不開的。

          中國企業報:腹股溝疝治療存在哪些問題,未來發展方向是什么樣?

          唐健雄:目前,雖然疝病的治療效果非常滿意,但仍有不盡人意之處,碰到最大的問題就是并發癥,一個是慢性疼痛,一個是感染?,F在分析下來,技術是一個原因,但材料也是不可忽視的因素。慢性疼痛的發生率,我們國家大概在5%~10%左右,中國人說我能扛得住,但實際上會一定程度地影響生活質量,說明我們醫生的工作還需進一步精益求精。

          感染問題,因為合成材料畢竟是一個異物,而且終身存在于體內。簡單形容,補片是一個像紗窗一樣的網狀物,好像在身體里面扎了一層鋼筋,我們的組織會長到鋼筋里面,就是澆灌水泥,但是會形成組織疤痕,而疤痕不是健康的組織,就會導致不舒服和疼痛。另外,異物容易引起感染,感染率大概有2%-3%,一旦感染發生了,對于應用合成材料補片的患者來說,也就意味著第一次手術失敗,需要取出補片來治愈感染。以后還可能需要接受兩次、甚至三四次的手術來解決后續的復發等問題,這也是我們外科醫生最大的困擾。

          談到現在的生物材料,是來源于動物的組織。比如說來源于豬小腸的黏膜下層組織,還有牛的心包、牛的肌腱、豬皮、豬血纖維蛋白原靜電紡、人脫細胞真皮組織等等。生物補片與人工合成補片完全不同,它是可降解吸收的,不是“灌水泥”,實際上是讓組織再生。比如說我們筋膜破損薄弱了,放置生物材料以后,通過誘導自身組織再生,促使筋膜重塑,使得缺損的筋膜重新得到修復。生物補片還有一個特點,它是可降解吸收的,降解時間短的有幾個月,長的兩年左右,降解吸收以后,身體里面就沒有異物了,自身愈合的基本上是正常的組織。

          這樣對比一下,一個是永久在體內,一個是臨時在體內,生物補片的應用可以很好地避免慢性疼痛的發生。同時生物材料有耐受感染的特性,可有效減少感染的發生率。我們國家在生物材料的創新研發和應用方面是走在世界前列的,國外現在運用生物材料治療腹股溝疝還比較少。今后應用生物可降解促進組織再生的材料治療疝是我們疝與腹壁外科領域發展的一個主要方向。

          中國企業報:醫生做了多少生物補片材料的臨床手術,效果怎么樣?

          唐健雄:應用生物補片,我國現在差不多有了4000例左右的經驗積累,我們發表在《美國外科醫師雜志》的文章有統計數據,復發率是1%,不適感和慢性疼痛的比例是0.6%,感染比例為零,明顯優于人工合成補片。這些數據是通過5年時間隨訪所得來的。生物材料有個特點,不容易感染,現在臨床統計中沒有一例感染。不適感和慢性疼痛比率明顯低于合成材料。如果發生了復發,生物材料的處理更簡單一些,因為合成材料復發的病人,要把原來的補丁拆掉,拆補丁的過程比打補丁要困難十倍百倍。而生物材料沒有這個問題,它是可降解的,復發的時候,只要再打一個補丁就解決了。

          中國企業報:進口的不可降解人工合成補片與國產的可降解生物補片,您推薦患者選擇哪一種?今后生物補片材料能占多少份額?

          唐健雄:實踐驗證下來,我們國產的自主知識產權創新型軟組織誘導性生物材料補片的效果是非常理想的,作為國家的創新產品,國外是沒有的。不一定國外的就好,實際上我們現在國產的一些合成材料,也做得非常好,我們的民族企業當中,有個別公司已經走向世界。

          生物補片首先是創新的材料,第二就是根據生物材料的特點對技術進行創新,第三國家也非常重視,科技部對創新型軟組織誘導性生物材料的研發給予了很大的支持,成立了臨床創新產品轉換中心。我想這些可以證明生物材料能夠逐步推廣,應用到治療疝病上面來,而且它的份額會逐步地升高。我個人的理想,希望份額平行發展,生物補片材料的份額能夠達到50%。隨著病例的積累,并發癥低、復發率低的優勢能夠更充分體現,我想它的市場占比會更大。

          中國企業報:收治的病人當中,處理的最棘手問題是什么?

          唐健雄:我的團隊在全國應該是屈指可數的幾個專業的疝病團隊,因為疝和腹壁外科領域,在我們整個普外科的領域當中,相對來說還是比較小的一個領域,但是我們的病例數很多。 在腹股溝疝方面我遇到最棘手的病人,是處理像籃球這么大的疝,還有就是一些疑難的病人,比如說102歲的極高齡患者,高齡患者接受手術的風險就比較大,我們中心的優勢就是能夠更專業地處理這些復雜的患者。

          還有我剛才提到了腹股溝疝有并發癥——嵌頓和絞窄。在這種急診的情況下,不單單是修補缺損,還有例如腸壞死、腸穿孔、腹膜炎和腸子不能完全回到腹腔里的問題。我們中心處理這類嚴重情況的經驗比較多,相對能夠處理得更好。

          還有合成材料補片的一些不理想之處,它是不可降解的材料,終身存留體內,有可能會引起一些遠期并發癥,比如說感染,一旦發生補片相關性感染,很可能會累及腸管,引起腸道穿孔等嚴重情況。那時就需要把補片取出,對穿孔病變的腸道進行處理,再修復起來,這個工作的技術要求非常高。?

          中國企業報:腹股溝疝的發病率男性較高,為什么?補片材料對男性患者有什么特殊影響嗎?

          唐健雄:腹股溝區只有一層筋膜,沒有肌肉覆蓋,男女都是一樣的。男性有精索從該處穿出腹腔進入陰囊,而女性有子宮圓韌帶自腹腔內穿出。但是男性的精索包括血管、輸精管、神經,大概有一個小手指粗,這個自然的小孔在腹壁薄弱時會擴大,直徑可達2cm~3cm,腹腔內臟器就更容易突出。女性則只有一個像鉛筆芯細的,大概可能就一兩個毫米的洞,腹腔內臟器就不容易突出。這就是為什么男性比較容易生腹股溝疝的原因。

          人工合成材料的原理是疤痕形成,比如說在神經部位產生疤痕,就會引起慢性疼痛,在精索的部位形成疤痕,是否會堵塞輸精管,這是外科醫生的一個擔心。幸運的是,從1986年開始到現在,差不多40年的時間,沒有太多的相關負面報道。如果應用生物材料就沒有這種隱憂,可以非常放心,完全沒有疤痕所引起的后遺癥。

          中國企業報:現在疝和腹壁外科的指南主要是參照國外的,您覺得中國在制定指南上面有沒有什么話語權?

          唐健雄:2012年,我們出版了中國第一部《成人腹股溝疝指南》和《腹壁切口疝指南》,然后2014年、2018年我們又重新修訂了指南,每一步的指南都有發展。我們國家有為數不多的幾家醫院,治療水平達到了國際同等水平,但是還有很多基層醫院的發展并不平衡,而現在腹股溝疝的治療大部分都集中在基層醫院。如果我們將指南編寫得過于復雜,中國大部分醫院的執行是會出現一定困難的。因此,我們的初衷,是制定一部非常實用的指南。

          在過去的20年里,我們疝與腹壁領域的醫生們參加國際上的學術交流越來越多,每年都會有很多相關領域的醫生參加全球的國際會議,如美洲疝年會,還有歐洲疝年會、亞太疝年會等。隨著國際交流的增加,我們中國醫生的話語權也越來越高。國際上該領域也逐漸認可了我們。2019年發表了一部國際疝外科指南,在指南的制定當中,我們國家有4位專家,包括我在內參加了指南的制定工作。也就是說現在國際的指南制定上,我們開始有話語權了。

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          閱讀原文:http://wap.zqcn.com.cn/qiye/content/202006/29/c521523.html


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